身份证号  码

家庭人口

手机号码

家庭人均年收入

万元/年

上一学年获得助学金资助总金额

元

上一学年申请助学贷款总金额 元

个人在校部分资产与消费公示

手机品牌、型号、购买价格

电脑品牌、型号、购买价格

是否有跟团出省旅游、购买贵重首饰或其他高档消费行为

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

本人陈述申请认定其它理由

（家庭经济情况、收入、家庭开销等描述，是否有家庭突发变故等行为）

特殊群体类型

脱贫家庭学生：□是 £否；脱贫不稳定家庭学生：□是 £否；

最低生活保障家庭学生：□是 □否；低保边缘人口：£是 □否；特困供养学生：□是 □否；

孤儿：□是 £否；事实无人抚养儿童：□是 □否；烈士子女：□是 □否；

家庭经济困难残疾学生：□是 □否；残疾人子女：£是 □否；边缘易致贫家庭学生：□是 □否；

因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

个人承诺

承诺内容：

本人承诺，对以上所填写信息负责，没有任何虚假、漏报信息，如有违反，一经查实，自动放弃该资助资格且退回所获的资助金额，如有恶意弄虚作假行为愿接受学校处理，并保证所获资助资金用于个人学习和生活费，绝不用来请客吃饭等挥霍行为 。  

学生本人(或监护人)签字

班级评议认定小组认定意见

经班级评议认定小组对该生在校综合表现进行认真民主评议，并结合学生本人陈述的申请认定理由，初步认定该生为：

A. 家庭经济特别困难  □   B.家庭经济困难     □

c. 家庭经济一般困难  □   D. 家庭经济不困难  □

理由：

评议小组组长签字：  

各学院评议工作组审核意见

经班级评议认定小组推荐、各学院评议认定工作组认真审核后，

□ 同意班级（或专业）评议认定小组意见。     □ 不同意班级（或专业）评议认定小组意见。

调整为（      ）。

评议组组长签字、盖章：          

 日期：